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安全事故
优发娱乐手机版_www.youfa188.com_优发娱乐网页版 作者:优发娱乐手机版优发娱乐网页版 发布时间:2018-8-6 浏览次数:303次
2016年10月7日晚上8时左右,在桂平市西山镇大起村侗里塘的桂平市人民法院审判法庭工地,发生一起施工作业人员在进行塔机顶升作业时,2名工作人员在塔机上面坠落,导致2名工作人员死亡的安全事故,直接经济损失202万元。
    根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关法律法规规定,以及《桂平市人民政府关于授权市安全生产监督管理局负责牵头组织市内一般生产安全事故调查处理的通知》(浔政发[2007]35号)的规定,桂平市安监局依法牵头组织市公安局、市监察局、市总工会、市住建局、西山镇政府等单位成立了事故调查组,同时邀请市检察院派员参加事故调查工作。
    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,分析了事故责任,认定了事故的性质,提出了对有关责任人员(单位)的处理和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
    一、事故发生单位概况
    (一)工程概况
    桂平市人民法院审判法庭工地, 位于桂平市西山镇大起村侗里塘,于2011年12月23日贵港市发改委(贵发改投资〔2011〕579号)及2011年12月26日桂平市发改局(浔发改投资〔2011〕48号)批准立项建设的项目,总建筑面积14062.24平方米,地下室面积1769.10平方米。总投资31311668.28元。2014年12月31日与由中标企业广西建筑工程总承包有限公司签订施工合同。监理由南宁市城市建设监理有限责任公司中标。由2015年1月10日开工,目前在加高楼层,进行安装塔式起重机等工作。塔式起重机由广西南宁安腾建筑机械租赁有限责任公司出租。
    (二)项目情况
    项目承包情况:
    1.2014年12月31日广西建筑工程总承包有限公司与桂平市人民法院签订《建设工程施工合同》(合同编号:Z-14057)。
    2.2016年1月15日广西建筑工程总承包有限公司与广西南宁腾安建筑机械租赁有限责任公司签订《塔式起重机租赁合同》。
    3.2016年7月25日广西建筑工程总承包公司与广西南宁佳顺机械设备租赁有限公司签订《塔式起重机安装、拆卸合同》。
4.2014年12月31日桂平市人民法院与南宁市城市建设监理有限责任公司签订《桂平市人民法院审判法庭建设项目建设工程委托监理合同》。
    项目审批情况:
    1.桂平市人民法院2011年12月23日取得贵港市发改委《关于桂平市人民法院易地新建审判综合楼及附属设施建设项目建议书的批复》(贵发改投资〔2011〕579号)。
    2.桂平市发展和改革局2011年12月26日转发贵港市发改委《关于桂平市人民法院易地新建审判综合楼及附属设施建设项目建议书的批复》(贵发改投资〔2011〕579号)文件。(浔发改投资〔2011〕48号)
    许可证情况:
    1. 广西南宁腾安建筑机械租赁有限责任公司:中华人民共和国特种设备制造许可证(起重机械),证号:TS2410639-2016,有效日期:至2016年5月9日;安全生产许可证,证号:(桂)JZ安许证字〔2004〕000001(6-2);有效日期:至2016年12月26日;建筑业企业资质证书,证号:A1014045010201-6/3,等级:房屋建筑工程施工总承包壹级。
    2.广西南宁佳顺机械设备租凭有限公司:建筑业企业资质证书,证号:D245005887,等级:起重设备安装工程专业承包贰级;安全生产许可证,证号:(桂)JZ安许证字〔2011〕000138,有效日期:至2017年6月25日。
    (四)事故发生地点基本情况
    2016年10月7日,在桂平市西山镇大起村侗里塘的桂平市人民法院审判法庭工地,广西南宁市佳顺机械设备租赁有限公司工人黄X林、韦X康、黄X贵、华X兵、罗X康等五人在对塔式起重机进行顶升作业时发生事故。
    桂平市人民法院审判法庭坐北向南,项目总用地60亩,建设总面积为14065.24平方米,楼层高度为26.6米,地 上建筑五层建筑面积12296.14平方米,地下建筑一层建筑面积1769.10平方米。起重机型号为QTZ100(TCT6012)的塔式起重机,位于审判法庭的背面,塔机与审判大楼距离为3米,塔机大臂、回转及平衡臂离地面高度为45米,事故后平衡臂配重块6块叠放位置已弯折向下40°。
    (五)事故发生经过和救援情况
     桂平市人民法院审判法庭位于桂平市西山镇大起村侗里塘,建设项目由广西建工集团建筑工程总承包有限公司总承包建设。因施工需要使用塔机施工,塔机工程由广西建工集团建筑工程总承包有限公司租赁广西南宁腾安机械设备租赁有限公司的塔式起重机(俗称塔机)。塔机安装、拆除工程由广西建工集团建筑工程总承包有限公司(简称广西建工集团公司)分包给广西南宁佳顺机械设备租赁有限公司(简称佳顺公司)安装拆除。按施工计划将塔机由32米高提升至42米。2016年10月7日上午由佳顺公司指派罗X康为队长带黄X贵、华X兵、韦X康、黄X林等员工到达施工现场开展塔机提升工程建设。当天下午2点半开始施工,佳顺公司安排进行塔机顶升作业人员是黄X林、韦X康、黄X贵、华X兵、罗X康,与2016年4月16日报备的塔机安装专业技术人员不相符,没有按规定向桂平市住房和城乡规划建设局建筑工程质量安全监督站报备。约至晚上7点半左右,佳顺公司罗X康在未向广西建工集团公司项目部报告的情况下,带领黄X贵、华X兵、韦X康、黄X林等四名员工在没有采取任何防护措施就爬到32米高的操作平台进行塔机的顶升作业。约20时11分,塔机出现故障,塔机配重石(约10吨重)发生倾斜,塔机吊臂剧烈震动,塔机下坠约4米,导致站在平台上前面和后面的黄X贵、华X兵坠落到地面,韦X康在自救过程中右侧头皮与左肩部划伤。事故发生后,20:30左右,桂平市法院审判法庭项目部员工刘海拨打110报警及广西建工集团公司员工拨打120呼叫救护车,并和罗X康在事故现场查看事故当事人情况。事故发生后几分钟,韦X康、黄X林自行从塔机平台上下来到地面。20:45左右,桂平市人民医院救护车到达现场,经医生确认黄X贵、华X兵两人死亡,并将韦X康、黄X林送到医院检查及治疗。20:50左右,桂平市公安局干警到达事故现场。项目现场监理周纯在21:05左右电话向桂平市法院分管该项目工作的覃武赋副院长汇报事故情况,覃副院长立即向黄志军院长报告。黄志军院长立即以电话形式向桂平市政府分管安全生产的薛有彪副市长汇报事故简要情况,并向市应急办主任黄敏电话报告事故简况。23:00左右,桂平市人民法院吴逢仕副院长以电话方式向桂平市安全生产监督管理局局长傅中博做了事故简要情况汇报。23:30左右,桂平市安全生产监督管理局、桂平市住房和城乡规划建设局等部门领导和工作人员到达现场。0:30左右,薛有彪副市长到达事故现场,并召集市安监局、住建局、公安局、法院、施工方等单位领导召开了现场协调会,对善后处置工作做了指示。
    二、事故当事人情况
    黄X贵,男,30岁,身份证号:452231198512084031,是广西忻城县红渡镇红渡社区下镇屯人。黄X贵是佳顺公司员工,从事塔机顶升作业工作,未取得建筑起重机械安装拆卸工特种作业操作资格证,在事故中死亡。
    华X兵,男,22岁,身份证号:511524199407103977,是四川宜宾市长宁县人。华X兵是佳顺公司员工,从事塔机顶升作业工作,未取得建筑起重机械安装拆卸工特种作业操作资格证,在事故中死亡。
    韦X康,男,34岁,身份证号:452731198209245135,佳顺公司员工,从事塔机顶升作业工作,未取得建筑起重机械安装拆卸工特种作业操作资格证,在事故中受轻伤。
黄X林,男,44岁,身份证号:452127197204083358,佳顺公司员工,从事塔机顶升作业工作,未取得建筑起重机械安装拆卸工特种作业操作资格证, 在事故中未受伤。
    三、事故原因分析及事故性质认定
    (一)直接原因
    根据调查组邀请南宁市建设工程机械设备行业协会林永(工程机械高级工程师)、李炽彦(建筑机械高级工程师)、黄杰信(建筑机械工程师)等3名专家,对桂平市人民法院审判法庭项目“10.07”事故的现场塔机进行详细认真的技术勘察,并询问相关人员、查阅证人笔录、存档资料以及进行现场测试后,得出事故原因分析报告:佳顺公司施工人员由于在进行塔机顶升作业时未按说明书要求配平,导致内套架压向平衡臂一侧,下横梁支腿严重偏向起重臂一侧;同时,标准节安装螺栓困难,安装速度慢,液压系统操作者缺乏应有经验,顶升高度超过标准节紧固高度,标准节在不平衡力矩作用下变菱形,在顶升油缸已伸出最大行程,支撑全部塔机重量的下横梁支腿从顶升踏板上滑出滑落,造成塔机倒塌。施工人员未按规定佩戴安全带,加重了事故对作业人员的伤害。因此,佳顺公司施工人员违反塔机顶升操作规程及《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》(JGJ196-2010)的相关技术规程,是造成该事故的直接原因,对事故负主要责任。
    (二)间接原因
    1、佳顺公司施工人员黄X林、韦X康、黄X贵、华X兵、罗X康等5人安全生产意识淡薄,夜间作业照明不足不符合标准要求冒险作业,没有采取安全防范措施,从事塔机顶升作业工作,未取得特种作业操作资格证书,无证作业是造成事故间接原因之一。
    2、佳顺公司安排没有持建筑起重机械安装拆卸工特种作业操证书人员进行塔机安装工作,对塔机安装人员没有进行岗前培训,是造成事故间接原因之一。
    3、广西建工集团公司桂平市人民法院审判法庭项目部没有按照规定将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理,未对佳顺公司塔机作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技术的教育和培训,致使塔机作业人员缺乏必要的安全常识;没有审核佳顺公司塔机作业人员的特种作业操作资格证书,致使塔机作业人员无证操作;没有指定专职安全生产管理人员监督检查建筑起重机械安装情况,导致现场无专职安全生产管理人员进行安全监管;对佳顺公司塔机作业人员2016年10月7日下午进行塔机顶升作业前,没有按规定告知桂平市住房和城乡规划建设局质监站,导致监管部门无法实施安全监管。广西建工集团公司桂平市人民法院审判法庭项目部经理钟某,作为工程总承包单位项目负责人,对建设项目的安全施工负责,没有落实安全生产责任制、未及时消除安全事故隐患。没有认真履行安全生产管理职责,没能及时发现佳顺公司施工人员在夜间进入施工现场进行塔机顶升作业;没有检查佳顺公司施工人员是否持有特种作业操作资格证书,导致施工工人无证作业,是造成事故间接原因之一。
    4. 南宁市城市建设监理有限责任公司总监理工程师林X甜作为监理方负责人,没有认真履行监理职责,未督促、检查桂平市人民法院审判法庭项目工地的安全生产工作,未及时消除安全事故隐患。没有督促、检查2016年10月7日下午监理值班情况,导致佳顺公司塔机顶升作业人员未经批准就进入工地项目进行塔机顶升作业,塔机顶升作业人员未持有建筑起重机械安装拆卸工特种作业操作资格证,无证作业,是造成事故间接原因之一。
    5. 南宁市城市建设监理有限责任公司监理员何X锜没有认真履行工程安全监理职责。2016年10月7日是“国庆节”放假期间,根据南宁市城市建设监理有限责任公司节日值班安排,是监理员何X锜值班。佳顺公司顶升作业人员在2016年10月7日下午进入桂平市人民法院审判法庭项目工地进行塔机顶升作业时,监理人员何X锜没有按照监理职责制止未经批准就进入工地项目进行塔机顶升作业,没有检查塔机顶升作业人员是否持有建筑起重机械安装拆卸工特种作业操作资格证,导致施工工人无证作业,是造成事故间接原因之一。
    6. 桂平市人民法院审判法庭工地项目由广西建工集团公司负责建设,并按规定告知桂平市住房和城乡规划建设局建筑工程质量安全监督站。桂平市住房和城乡规划建设局建筑工程质量安全监督站于2015年8月17日编制了《项目质量安全监督计划》,明确了监督方式、程序,主要内容和措施。平时不定时检查,检查都有检查记录。节假日前对施工项目进行了检查,排查安全隐患。在 2016年8月22日制定和发出《桂平市建筑工地2016年“两会”及“两节”安全生产工作方案》,并按照此方案开展了检查。
    广西建工集团建筑工程总承包有限公司桂平市人民法院审判法庭建设项目部于2016年10月7日下午(当时为国庆节放假期间),在桂平市人民法院审判法庭工地项目进行塔机顶升作业前,没有按规定告知桂平市住房和城乡规划建设局建筑工程质量安全监督站,致使桂平市住房和城乡规划建设局建筑工程质量安全监督站并不知道10月7日桂平市人民法院审判法庭项目工地进行塔机安装作业。
    事故调查组工作人员分别对桂平市建筑工程质量安全监督站站长莫X伦、桂平市住建局建筑工程管理股股长莫X健进行调查询问,并审核了其各自提供办理桂平市人民法院审判法庭工地项目建筑工程施工许可证的相关材料和对桂平市人民法院审判法庭工地项目的监管材料以及桂平市人民法院审判法庭项目工地建筑起重机械登记备案材料。事故调查组通过调查询问、核查监管情况和所提供的监管材料及备案材料,综合认为莫X伦、莫X健已经履行了各自监管职责,与该事故发生没有间接原因。
    (三)事故性质
经事故调查组认定,桂平市人民法院审判法庭工地“10.07” 塔机顶升人员坠落事故是一起生产安全责任事故。
    四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
    1、佳顺公司施工人员黄X林、韦X康、黄X贵、华X兵、罗X康等5人安全生产意识淡薄,夜间作业照明不足不符合标准要求冒险作业,没有采取安全防范措施,从事塔机顶升作业工作,未取得建筑起重机械安装拆卸工特种作业操作资格证,无证作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条和《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十五条的规定对造成“10.07”事故负有直接责任。鉴于黄X贵、华X兵俩人已在事故中死亡,建议不再追究其责任。建议佳顺公司对罗X康、黄X林、韦X康三人进行严厉的批评教育,并作出处理意见,将书面处理意见报送桂平市安全生产监督管理局备案。
    2、佳顺公司安排没持有建筑起重机械安装拆卸工特种作业操作证书的人员进行塔机安装工作,对塔机安装人员没有进行岗前培训,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第二十七条的规定,对事故的发生负有责任。建议由桂平市住房和城乡规划建设局对佳顺公司作出处理,把处理结果报送桂平市安全监督管理局。
    3、广西建工集团公司桂平市人民法院审判法庭项目部没有按照规定将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理,未对佳顺公司塔机作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技术的教育和培训,致使塔机作业人员缺乏必要的安全常识;没有审核佳顺公司塔机作业人员的特种作业操作资格证书,致使塔机作业人员无证操作;没有指定专职安全生产管理人员监督检查建筑起重机械安装情况,导致现场无专职安全生产管理人员进行安全监管;对佳顺公司塔机作业人员2016年10月7日下午进行塔机顶升作业前,没有按规定告知桂平市住房和城乡规划建设局质监站,导致监管部门无法实施安全监管。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)款和《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十一条第(三)、 
    (五)项的规定,对“10.07”事故的发生负主要责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由桂平市安全生产监督管理局对广西建工集团公司桂平市人民法院审判法庭项目部实施行政处罚。
    广西建工集团公司桂平市人民法院审判法庭项目部经理钟某,作为工程总承包单位项目负责人,对建设项目的安全施工负责,没有落实安全生产责任制、未及时消除安全事故隐患。没有认真履行安全生产管理职责,对佳顺公司施工人员2016年10月7日下午进行塔机顶升作业前,没有按规定告知桂平市住房和城乡规划建设局质监站;没能及时发现佳顺公司施工人员在夜间进入施工现场进行塔机顶升作业;没有检查佳顺公司施工人员是否持有特种作业操作资格证书,导致施工工人无证作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)、(二)、(三)、(五)项和《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十一条的规定,对事故的发生负有重要责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由桂平市安全生产监督管理局对广西建工集团公司桂平市人民法院审判法庭项目部经理钟某实施行政处罚。
    4.南宁市城市建设监理有限责任公司总监理工程师林X甜作为监理方负责人,没有认真履行监理职责,未督促、检查桂平市人民法院审判法庭项目工地的安全生产工作,未及时消除安全事故隐患。没有督促、检查2016年10月7日下午监理值班情况,导致佳顺公司塔机顶升作业人员未经批准就进入工地项目进行塔机顶升作业,塔机顶升作业人员未持有建筑起重机械安装拆卸工特种作业操作资格证就进行无证作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项规定,对“10.07”事故的发生负有责任。建议由桂平市住房和城乡规划建设局对南宁市城市建设监理有限责任公司总监理工程师林X甜作出处理,将处理结果报至桂平市安全生产监督管理局备案。
    5. 南宁市城市建设监理有限责任公司监理员何X锜没有认真履行工程安全监理职责。2016年10月7日是“国庆节”放假期间,根据南宁市城市建设监理有限责任公司节日值班安排,是监理员何X锜值班。佳顺公司顶升作业人员在2016年10月7日下午进入桂平市人民法院审判法庭项目工地进行塔机顶升作业时,作为当日值班的监理人员何X锜没有按照监理职责制止未经批准就进入工地项目进行塔机顶升作业,没有检查塔机顶升作业人员是否持有建筑起重机械安装拆卸工特种作业操作资格证,导致施工工人无证作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(六)项规定,对“10.07”事故的发生负有责任。建议由桂平市住房和城乡规划建设局对南宁市城市建设监理有限责任公司何X锜作出处理,并将处理结果报至桂平市安全生产监督管理局备案。
6. 事故调查组工作人员分别对桂平市建筑工程质量安全监督站站长莫X伦、桂平市住建局建筑工程管理股股长莫X健进行了询问审查,对照《桂平市人民政府办公室关于印发桂平市住房和城乡规划建设局主要职责、内设机构和人员编制规定的通知》(浔政办〔2015〕17号)文件规定建筑工程管理股的职责和桂平市建筑工程质量安全监督站工作职责,并审核了其建筑工程管理股提供办理桂平市人民法院审判法庭工地项目建筑工程施工许可证的相关材料、桂平市建筑工程质量安全监督站对桂平市人民法院审判法庭工地项目的监管材料,以及桂平市人民法院审判法庭项目工地建筑起重机械登记备案材料。根据《广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定》第七十二条规定:“有下列情形之一的,监督机构和监督人员不承担责任,(一)已按照经批准的监督机构监督计划、监督小组或项目监督计划和法律、法规、规章规定的方式、程序履行监督职责的”,事故调查组认为莫X伦、莫X健已经履行了各自职责,建议不追究责任。
    五、事故防范措施及建议
    为深刻吸取事故教训,举一反三,进一步强化建筑行业安全生产管理,促进全市建筑施工安全健康发展,提出如下建议:
    (一)建筑企业要加强建筑施工现场的安全管理,督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程和施工方案,通过严格执行规章制度杜绝“三违行为”。从业人员必须持证上岗,加强上岗前的安全教育和培训,特别是对各种施工器械的安全操作培训,如实告知作业场所工作岗位存在的危险因素,提高作业人员安全意识和防范意识,确保生产安全。
    (二)广西建工集团公司要严格落实安全生产管理职责,加强各专业分包单位间的工作协调,深入开展安全隐患大排查大检查,加大对各专业分包单位的安全生产管理力度,严格按《中华人民共和国安全生产法》执行,坚决杜绝类似事故发生。
    (三)南宁市城市建设监理有限责任公司必须严格履行监理职责。对工程项目开工前进行审批,对施工前的施工人员进行安全教育及安排施工人员进行塔机安装、拆卸前检查施工人员是否持证上岗作业,施工现场必须要有监理人员在现场监督,防止类似事故发生。
    (四)桂平市住房和城乡规划建设局按行业主管部门管理原则,加强对建筑行业开展大检查大排查治理工作,对发现未持证上岗人员,必须责令其停止施工,对责任单位下发《停工整改通知书》,严厉打击违法违规行为,切实消除各类隐患,保障建筑行业良好发展。
(六)桂平市西山镇人民政府按照属地管理原则,认真开展安全隐患排查治理工作,严厉打击各类安全生产违法违规行为,保障西山镇安全生产工作健康发展。
 
                                     桂平市人民法院审判法庭工地“10.07”
塔机顶升人员坠落事故调查组
                                               2017年2月17日
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